Przejdź do treści strony Przejdź do menu Przejdź wyszukiwarki Przejdź do mapy biuletynu WCAG
Kontrast:
Rozmiar czcionki:
Odstępy:
Reset:
Lektor:
Generowanie formularza

Wniosek o dopisanie do spisu wyborców

WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW

IWniosek
Wójt Gminy Świerczów
Na podstawie art. 28 ustawy z dnia 5 stycznia Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2011r. Nr 21, poz. 112 ze zm.) wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 9 października 2011 r. obwodzie głosowania w miejscu czasowego przebywania w:
IIAdres tymczasowego zamieszkania
a) Nazwa gminy / miasta dzielnicy (kod pocztowy)
b) Miejscowość
c) Ulica
d) Nr domu
e) Nr lokalu
IIIDane osobowe
1. Nazwisko
2. Imiona
3. Imię ojca
4. Data urodzenia
5. Nr ewidencyjny PESEL
6. Obywatelstwo
IIIAktualny / ostatni adres zameldowania na pobyt stały
a) Nazwa gminy / miasta dzielnicy (kod pocztowy)
b) Miejscowość
c) Ulica
d) Nr domu
e) Nr lokalu
Przepisz kod widoczny na poniższym obrazku:
captcha
Trwa przesyłanie plików
Proszę czekać.
Trwa przetwarzanie danych
Proszę czekać
Rozwiń rejestr zmian strony